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Hiermit beauftrage ich,
Name:_______________________________
Straße:______________________________
PLZ/Wohnort:_________________________
Geburtsdatum*:________________________ ,
PiercIn, Sascha Joeris, Bretzelnweg 14, 52353 Düren folgende Bodymodification an mir vorzunehmen:
Piercing: _________________
Microdermal (Dermal Anchor)
In diesem Zusammenhang entbinde ich den Piercer von jeglicher Haftung gegenüber mir oder
Dritten (z.B. Krankenkasse, Arzt usw.). Schadenersatzansprüche oder Schmerzensgeld für
eventuell entstehende Schäden werden hiermit ausgeschlossen.
Die Bodymodification dient nicht zur Behandlung, Heilung oder Vorbeugung irgendeines
Leidens, weder körperlicher noch geistiger Art.
Es ist mir bekannt, daß sich ein Keloid (Verhärtung) bilden kann. Knorpel können sich durch
das Piercen (durchstechen) verhärten und/oder entzünden. Werden Nerven getroffen, können
sie in ihrer Funktion gestört werden beziehungsweise diese nicht mehr erfüllen. Die
Bodymodification erfolgt auf meinen eigenen Wunsch und auf mein eigenes Risiko. Ich hafte
selbst für eventuelle Schäden.
Mir ist bekannt, daß die Bodymodification unter Verwendung geeigneter Instrumente und
Techniken ausgeführt wird. Desweiteren ist mir bekannt, daß Piercings, selbst bei korrekter
Platzierung, herauswachsen können. Um eine ordnungsgemäße Heilung zu erzielen, werde ich die Anleitung zur Pflege befolgen, die ich auf einem gesonderten Formular erhalte.
Mir ist bekannt, daß die gewünschte Bodymodification normalerweise ___________ Wochen
oder länger benötigt um abzuheilen.
Bei mir sind folgende Allergien bzw. Erkrankungen bekannt (Bitte ankreuzen):
Metallallergien Jodallergie Diabetes Blutgerinnungsstörung (Bluter)
Narbenwildwuchs Sonstige:______________________________________
Ich bin damit einverstanden, daß ein Foto von meiner Bodymodification gemacht und von PiercIn zum Zwecke der Dokumentation verwendet wird. (ggf. streichen)
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Ort, Datum, Unterschrift*
Aus rechtlichen Gründen (§ 107 BGB) benötigen Personen unter 18
Jahren eine Einwilligung in Form einer Vollmacht (+ Ausweiskopie)
eines Erziehungsberechtigten um eine Bodymodification an sich
vornehmen zu lassen.
Service & Info: 0176/83143363
Auf die besonderen Risiken dieser Bodymodification wurde ich
hingewiesen! Dies bestätige ich durch meine 2. Unterschrift.
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2. Unterschrift
Ich bin mit der Bodymodification einverstanden:
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Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten